邵东县2017年城乡居民基本医疗保险实施

邵东县年城乡居民基本医疗保险

实施方案

为确保我县城乡居民基本医疗保险平稳运行，促进城乡居民基本医疗保险持续发展，保障广大参保居民基本医疗保险权益，根据《邵阳市人民政府关于印发邵阳市城乡居民基本医疗保险实施细则的通知》（市政发[]3号）、《邵阳市人力资源和社会保障局、邵阳市财政局、邵阳市民政局、邵阳市卫生和计划生育委员会关于做好年城乡居民基本医疗保险工作的通知〉》（邵人社发[]35号）等文件精神，结合我县实际，特制定我县年城乡居民基本医疗保险实施方案如下：

一、参保缴费

年，城乡居民医保人平筹资总额为元/人，其中各级财政补助元/人，参保居民个人缴费元/人。

二、基本医疗保障

年按照省、市城乡医保工作要求，城乡居民医保基金原则上按住院统筹基金占75%、门诊占15%、大病保险5%、市级风险调剂金及其他占5%分配使用。

（一）住院报销标准

1、省级定点医疗机构住院起付线按省定标准执行（见附件1），政策范围内报销比例为50%。个别特殊情况回当地报销的按信息共享原则联网结算执行省定标准报销。

2、市级定点医疗机构住院起付线按市定标准执行（见附件2），政策范围内住院费报销比例为60%。

3、县级定点医疗机构住院起付线为元/次，政策范围内住院费用报销比例为70%。

4、县内乡镇卫生院、街道卫生服务中心住院起付线为元/次，政策范围内住院费用报销比例为85%。

5、外地住院：当地省级定点医疗机构住院起付线为元/次，市级及以下定点医疗机构住院起付线为元/次，政策范围内住院费用报销比例均为50%。

6、年度内参保居民在省内同级定点医疗机构多次住院的，累计起付线以省级定点医疗机构最高起付线标准为限额。

7、其他特殊情形报销规定：

（1）推行农村重大疾病保障机制，继续落实儿童先心病、白血病等24种省定重大疾病按病种付费管理制度，按省卫计委《关于规范部分新农合重大疾病按病种付费工作的实施意见》（湘卫合管发[]2号）规定执行（见附件3）。

（2）白内障、腹股沟斜疝等病种，按市定单病种限额包干标准报销（见附件4）。

（3）对符合计划生育政策规定的生育医疗费用（含产前检查费）给予一次性补助，平产最高元，剖宫产最高1元，病理性产科住院医疗费用按普通疾病住院标准报销。

（4）因突发疾病急诊抢救转为住院治疗的，急救抢救医疗费用与住院医疗费用合并计算；急诊抢救死亡的，政策范围内医疗费用按住院标准报销。

（5）在非基本医疗保险定点医疗机构发生的医疗费用原则上不予报销，危急重症患者抢救治疗的可按照普通住院报销。

（6）因外出务工，长期在外地居住等特殊情形，应选择当地城乡居民医保定点医疗机构就诊，并于住院之日起3个工作日内报城乡居民医保经办机构同意备案后，其发生的政策范围内住院医疗费用，医院相关标准予以报销。

（7）无责任方意外伤害，政策范围内住院医疗费用减起付线后报销比例为50%，每次外伤最高补偿元。

（8）限制报销项目按照湘卫合管发[]6号文件相关规定执行。①单项大型检查（检验）和特殊治疗项目（电子刀、X刀、细胞刀、r刀、利普刀等）费用元（含）以下部分据实纳入补偿范围，超过元以上部分的费用按50%纳入补偿范围。

②各项医用一次性材料费用合计元（含）以下部分据实纳入补偿范围；超过元、低于0元（含）的部分费用，其中国产材料按50%纳入补偿范围，进口材料按30%纳入补偿范围；超过0元以上的部分费用全部自负。

③国产和进口体内植入材料（包括各类导管、导丝）合计费用0元（含）以下部分据实纳入补偿范围；合计费用超过0元、低于00元（含）的部分费用，其中国产材料按50%纳入补偿范围，进口材料按30%纳入补偿范围；合计费用超过00元以上的部分费用全部自负。

④各类器官或组织移植的器官或组织源，合计费用0元（含）以下部分据实纳入补偿范围；合计费用超过0元、低于00元（含）的部分费用，按50%纳入补偿范围；合计费用超过00元以上的部分费用全部自负。

8、分级诊疗制度实施后，按分级诊疗相关规定执行。

9、用药范围执行《湖南省基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录（年版）》和相应“凡例”解释。诊疗项目范围和医疗服务设施项目范围，按原城镇居民医保有关规定执行。

（二）门诊统筹报销标准

1、普通疾病门诊统筹。实行按人头付费方式，坚持定点管理，普通疾病门诊统筹限在县内乡（街道）、村定点医疗机构实施。

（1）个人账户资金。50元/人每年，以户为单位凭医保卡使用，不设起付线，在县内乡（镇、街道）、村级定点医疗机构实施，用完为止，未用完累计结转下年度使用，但不得套取现金和变相刷卡消费，严禁以任何形式抵扣下年度个人参保缴费。

（2）一般诊疗费。限在县内乡、村定点医疗机构实施，一般诊疗费收费标准分别为每人次10元、5元，补偿分别为8元和4元。每村不超过元/年。

（3）普通门诊。在县内乡（镇、街道）定点医疗机构实施。一个年度内发生的符合规定的门诊医疗费用最高支付限额元，报销比例为50%，超出最高支付限额的门诊医疗费用由参保居民个人负担。

2、特殊慢性病门诊。符合规定的特殊慢性病参保患者凭相关诊断依据，向乡（镇、街道）社保站申请，审批后录入管理系统。限在县内县、乡定点医疗机构实施。终末期肾病腹膜透析和器官移植抗排异反应治疗用药等特殊用药须先经县城乡居民医保中心申报审批，凭审批单按规定报销。患多种疾病的，年度内按就高不就低原则选择一种给予报销（报销病种和标准见附件5）。

（三）基本医疗年度支付限额

年度内基本医疗保险（不含大病保险）累计最高支付限额为15万元/人。

（四）特殊困难人群报销规定

1、经民政等部门审定发证并已参加城乡居民医保的特困供养人员，因病在县、乡两级公立定点医疗机构住院的政策范围基本医疗费用免起付线报销90%，特困供养人员住院严格执行乡镇卫生院首诊和住院转诊审批制度。

2、低保困难群众（含建档立卡贫困人口）参加城乡居民医保，在定点医疗机构住院发生的政策范围内基本医疗费用，报销比例相应提高10个百分点。

（五）大病保险

1、年度内参保的城乡居民发生高额医疗费用，基本医疗保险补偿后，个人负担的合规医疗费用给予再次补偿。大病保险起付线10元，低保困难群众起付线降低50%。年度内大病保险补偿只扣减一次起付线。

年度内大病保险合规医疗费用累计超过起付线以上费用部分，按分段比例累计进行补偿：3万元以内部分报销50%，3万元以上至8万元部分报销60%，8万元以上至15万元部分报销70%，15万元以上部分报销80%。大病保险年度实际补偿金额不超过20万元。

大病保险承办单位为中国人寿保险股份有限公司邵阳分公司。

2、社会保障兜底脱贫对象大病保险起付线降低50%，在分段报销比例的基础上上浮15%。上浮的支出费用在社会保障兜底扶贫专项配套资金中按实际支出费用，与承办大病保险工作的保险公司按年度结算。

3、将省定16种大病保险特殊药品纳入支付范围，参保患者发生符合规定的特殊药品费用，一个结算年度内不设起付线，6万元以内报销60%，6万元至12万元部分报销50%，12万元以上部分不纳入报销范围。

4、下列情形之一所发生的自负医药费用，不列入大病保险补偿范围：

（1）一般门诊、急诊费用；

（2）住院分娩、意外伤害产生的医疗费用；

（3）不符合城乡居民医保政策规定的诊疗项目和药品、医用材料等费用。

三、加强监督管理

（一）全面推行以总额控制为基础的医保付费方式改革，积极推进按病种付费、按人头付费、按床日付费、总额预付等复合支付方式。

（二）进一步完善定点医疗机构服务协议管理，健全考核评价和准入退出机制。

（三）建立和完善医保医师评价制度，对违反医保管理规定的医师记入医保处方“黑名单”，情节严重构成犯罪的，移交司法机关处理。

（四）经办机构要做好日常稽查，专项检查，依托信息化监控手段，加大基金审核和监管力度，落实三级公示制度，畅通举报投诉渠道，加大对违约、违规行为的查处力度。

四、年度内如上级政策调整，按上级政策执行。

邵东县人力资源和社会保障局办公室

年5月15日

附件1：

年度省级定点医疗机构住院起付标准

定点医疗机构

住院补偿起付线（元/次）

医院

医院

2

医院

医院

医院

湖南省妇幼保健院

0

医院

医院

医院

湖南中医院

湖南中医院

医院

湖南省医院

医院

医院

医院

医院

中国人医院

中国人医院

医院

医院

医院

长医院

附件2：

年度市级定点医疗机构住院起付标准

定点医疗机构名称

住院报销起付线（元/次）

医院

0

医院

医院

医院

医院

医院

医院

医院

医院

邵阳市妇幼保健院

其他市二级定点医疗机构

附件3

部分重大医院及费用定额和补偿标准

序号

重大疾病病种

主要治疗方法

医院

费用定额标准

补偿标准

1

儿童先心病

房间隔缺损

外科治疗

医院、医院、医院、医院、医院、湖南中医院、医院、医院、解放军医院、医院、医院、医院、医院、医院、医院、医院、医院、湖南中医药高等医院、医院等，其中，医院以下单位仅限开展房缺、室缺、动脉导管未闭、肺动脉狭窄4个病种定点救治

外科手术治疗：体重＜10公斤：2.8万元。体重10-15公斤：2.2万元。体重＞15公斤：2.1万元；采用介入治疗费用标准为2.6万元。

房缺、室缺、动脉导管未闭及肺动脉狭窄按%补助；主动脉缩窄、法洛氏四联症、完全性大动脉转位及室缺合并肺动脉高压住院治疗费用补助80%，民政医疗救助补助20%；完全性肺静脉异位引流、肺动脉闭锁、右室双出口、完全性房室隔缺损等其他复杂畸形的住院治疗费用补助70%，其余个人自付。

室间隔缺损

外科治疗

外科手术治疗：体重＜10公斤：2.8万元。体重10-15公斤：2.4万元。体重＞15公斤：2.3万元。以室间隔缺损、房间隔缺损为主要诊断的复合畸形手术费用加收0.5万元；采用介入治疗费用标准为3.0万元；室缺合并肺动脉高压（中度以上，MPAP≥40mmhg）的费用标准为4.5万元。

动脉导管未闭

外科手术治疗

1万元

介入治疗

2.2万元

1

儿童先心病

肺动脉狭窄

外科手术治疗

3.2万元（仅限肺动脉瓣狭窄的2万元）

介入治疗

2.2万元

主动脉缩窄

外科手术治疗

4万元（仅限主动脉瓣狭窄的2.7万元）

法洛氏四联症

外科姑息手术

治疗

3万元

外科根治性手术治疗

体重＜10公斤：5万元。

体重10-15公斤：4.5万元。

体重＞15公斤：4万元。

完全性大动脉转位

外科手术治疗

6万元；其他复杂畸形（含完全性肺静脉异位引流、肺动脉闭锁、右室双出口、完全性房室隔缺损）比照完全性大动脉转位费用定额标准执行

2

儿童白血病

急性淋巴细胞白血病

造血干细胞移植

医院、医院、医院、医院、医院

-

一次性定额补助15万元，其中补助80%，民政医疗救助20%。不纳入年度最高封顶线范畴。

2

儿童白血病

急性淋巴细胞白血病

规范化住院治疗

标危组患者第一年诱导缓解和巩固强化阶段住院治疗费用标准为8万元（含住院期间贫血、出血治疗费用，不含严重感染治疗费用）。第二年、第三年维持治疗阶段门诊费用标准为1.5万元。

中危组患者第一年诱导缓解和巩固强化阶段住院治疗费用标准为9万元（含住院期间贫血、出血治疗费用，不含严重感染治疗费用）。第二年、第三年维持治疗阶段门诊费用标准分别为2.5万元和1.5万元。

高危组患者第一年诱导缓解和巩固强化阶段住院治疗费用标准为11万元（含住院期间贫血、出血治疗费用，不含严重感染治疗费用）。第二年、第三年维持治疗阶段门诊费用标准分别为2.5万元和1.5万元。

第一年诱导缓解和巩固强化阶段住院治疗费用补助70%民政医疗救助补助20%，个人自付10%。第二年、第三年维持治疗阶段门诊费用补助70%，其余个人自付。住院期间严重感染住院治疗费用按普通疾病政策补偿。

2

儿童白血病

急性早幼粒细胞白血病

规范化住院治疗

第一年诱导缓解和巩固强化阶段住院治疗费用标准为8万元（含住院期间贫血、出血治疗费用，不含严重感染治疗费用）。第二年、第三年维持治疗阶段门诊费用标准为1.5万元。

第一年诱导缓解和巩固强化阶段住院治疗费用补助70%，民政医疗救助补助20%，个人自付10%。第二年、第三年维持治疗段门诊费用补助70%，其余个人自付。住院期间严重感染住院治疗费用按普通疾病政策补偿。

3

终末期肾病

血液透析

医院

元/次（不含药费和其他费用）

省级住院按普通疾病政策补偿；门诊费用按70%补助

腹膜透析

元/月（含腹膜透析液和检查费用）

省级住院按普通疾病政策补偿；门诊费用按70%补助

住院治疗

政策范围内报销80%

4

乳腺癌

手术治疗

各省医院

2.1万元

70%

常规放疗+化疗

1.2万元/疗程

常规放疗

0.8万元/疗程

常规化疗

0.65万元/疗程

5

宫颈癌

手术治疗

2.5万元

腔镜治疗

3.0万元

常规放疗+化疗

1.2万元/疗程

常规放疗

0.8万元/疗程

常规化疗

0.65万元/疗程

6

耐多药结核病

规范化住院治疗

省结核病防治所（医院）、医院

2.5万元

70%

门诊治疗

-

门诊费用定额补偿标准为0元/月。

7

重性精神病

规范化住院治疗

医院

1万元

70%

门诊规范化治疗

-

门诊费用按70%补助，每月限额补偿元

8

农村聋儿人工耳蜗植入抢救性治疗（限0-6岁）

人工耳蜗植入抢救性治疗

医院、医院、医院、医院、医院

11.5万元

定额补偿6.75万元

9

急性心肌梗塞

手术介入治疗

3.0万元（含1个支架）

70%

4.5万元（含2个支架）

搭桥手术治疗

8.0万元

10

慢性粒细胞白血病

酪氨酸激酶抑制剂治疗

6.0万元/年（进口）

进口70%

3.5万元/年（国产）

国产80%

二代酪氨酸激酶抑制剂治疗

8.0万元/12个月或15个月（进口）

进口70%

4.5万元/年（国产）

国产80%

11

肺癌

原发性肺癌

开放性手术治疗

3.7万元

开放性手术按80%报销，其他治疗方法按70%报销。腔镜手术失败后需用开放性手术治疗的，其住院费用超出腔镜手术定额的部分费用按50%报销，其余患者自付。

腔镜手术治疗

5.0万元

常规放疗+化疗

1.2万元/疗程

支气管肺癌

常规放疗

0.8万元/疗程

常规化疗

0.65万元/疗程

12

食管癌

开放性手术治疗

4.0万元

开放性手术按80%报销，其他治疗方法按70%报销。腔镜手术失败后需用开放性手术治疗的，其住院费用超出腔镜手术定额的部分费用按50%报销，其余患者自付。

腔镜手术治疗

5.0万元

常规放疗+化疗

1.2万元/疗程

常规放疗

0.8万元/疗程

常规化疗

0.65万元/疗程

13

胃癌

开放性手术治疗

3.7万元

开放性手术按80%报销，其他治疗方法按70%报销。腔镜手术失败后需用开放性手术治疗的，其住院费用超出腔镜手术定额的部分费用按50%报销，其余患者自付。

腔镜手术治疗

5.0万元

常规放疗+化疗

1.2万元/疗程

常规放疗

0.8万元/疗程

常规化疗

0.65万元/疗程

14

结肠癌

开放性手术治疗

3.7万元

开放性手术按80%报销，其他治疗方法按70%报销。腔镜手术失败后需用开放性手术治疗的，其住院费用超出腔镜手术定额的部分费用按50%报销，其余患者自付。

腔镜手术治疗

5万元

常规放疗+化疗

1.2万元/疗程

常规放疗

0.8万元/疗程

常规化疗

0.65万元/疗程

15

直肠癌

开放性手术治疗

3.7万元

开放性手术按80%报销，其他治疗方法按70%报销。腔镜手术失败后需用开放性手术治疗的，其住院费用超出腔镜手术定额的部分费用按50%报销，其余患者自付。

腔镜手术治疗

5.0万元

常规放疗+化疗

1.2万元/疗程

常规放疗

0.8万元/疗程

常规化疗

0.65万元/疗程

16

脑梗死

手术治疗

5.0万元

70%

颈动脉介入治疗

7.0万元

颈动脉内膜剥脱术

3.5万元

17

血友病

替代治疗（凝血因子Ⅷ、Ⅸ治疗）

当次住院比照普通疾病提高10个百分点报销；急性出血期用药费用纳入各统筹地区特慢病门诊统筹按70%补偿。

18

I型糖尿病

规范化住院治疗

-

省级住院按普通疾病政策补偿

门诊胰岛素药物治疗

元内/月

按70%报销纳入各县市区特慢病门诊补助

19

晚期血吸虫病

普通腹水型规范化住院治疗

湖南省晚期血吸虫病患者治疗救助技术方案（湘卫血防发〔9〕1号）规定的定点医疗机构

-

定额补偿元（财政补偿元）

顽固腹水型规范化住院治疗

7元

定额补偿元（财政补偿0元）

上消化道出血型，巨脾型（非手术治疗）

8元

定额补偿0元（财政补偿0元）

上消化道出血型，巨脾型（手术治疗）

元

定额补偿0元（财政补助6元）

20

艾滋病机会感染

艾滋病合并新型隐球菌脑膜炎

规范化住院治疗

-

按70%比例补助，限额补助1.2万元。

艾滋病合并细菌性肺炎

艾滋病合并马尼菲青霉

菌病

艾滋病合并巨细胞病毒视网膜炎

艾滋病合并活动性结核病

艾滋病合并肺孢子菌肺炎

21

尿道下裂

外科手术住院治疗

按70%补助，限额补助1.0万元

22

苯丙酮尿症

（PKU限0-14岁）

PKU限门诊检查费用及治疗用低苯丙氨酸食品费用；BH4D限门诊检查费用、专用药品费用、所需特殊奶粉费用

-

省级住院按普通疾病政策补偿；门诊费用按70%补助，PKU门诊年度限额1.2万元，BH4D门诊年度限额1.5万元

23

唇腭裂

唇裂手术住院治疗

按70%比例补助，限元（不含省微笑列车唇腭裂患者深度关怀救治项目，下同）

腭裂手术住院治疗

按70%比例补助，限元

24

甲状腺功能亢进

省级住院治疗费用补偿按普通疾病政策，市、县补偿政策由各地自行确定

附件5：

年度特殊重大疾病门诊补偿标准

病种

补偿标准

补偿限额

终末期肾病血液透析

元/次

药品费用补助50%，限0元/年

终末期肾病腹膜透析液

80%

器官移植术后

抗排异治疗药物

60%

两年内30元/年

两年后20元/年

急性淋巴性白血病

急性粒细胞白血病

慢性粒细胞白血病

40%

20元/年

再生障碍性贫血

40%

0元/年

血友病急性出血期用药

70%

重型0元/年

中型0元/年

原发性血小板减少

40%

0元/年

系统性红斑狼疮、糖尿病、酒精性肝硬化和肝炎性肝硬化晚期，神经系统疾病包括瘫痪、重症肌无力、帕金森氏综合症、脑瘫康复治疗、高位截瘫、多发性脊神经根炎

40%

0元/年

活动性肺结核

40%

1元/年

恶性肿瘤放化疗

40%

20元/年

重性精神疾病

80%

0元/年

动物咬伤

接种狂犬病疫苗元/次或注射狂犬血清元/次

执行其中一种

来源：邵东政府服务热线

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长按







































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