一、基本资料您的性别男女请问您家裡的长辈的年龄60~65岁65~70岁70~75岁75岁以上请问您的家庭每月的总收入的范畴是元以下元以下元以下元以上请问您的家庭平均每月医疗费支出是多少元以下元以下元以下元以上您觉得您家裏的长辈现在的身体健康状况是很好好一般差很差请问您家里的长辈现在的生活主要是谁来照料子女或孙子女照料亲戚照料配偶照料政府、社区、集体照料请保姆或钟点工照料自给自足您家裡的长辈可能患有下列疾病中几项1、高血压2、心脏病3、中风4、糖尿病5、脑血管病6、肾病7、肝病8、结核病9、类风湿10、颈/腰椎病11、关节炎12、前列腺病13、青光眼/白内障14、癌症/肿瘤15、疾呆症16、皮肤病17、妇科病18、慢性支气管炎19、口腔疾病20、骨质疏松21、地方病22、其它消化系统病23、神经系统病24、其它呼吸系统病25、其它0项1~2项3~4项5项或以上二、行为模式请问您长辈有定期体检的习惯吗有沒有请问您愿意让你们家里的长辈接受中医模式的医疗照护吗愿意不愿意您觉得采取何种方式接受护理比较合适社区工作人员定期上门护理自己需要时去社区服务机构接受护理您对哪种中医保健品
