来源：21世纪经济报道
原标题：重疾定义、发生率表发布！重疾险价格高了还是低了？甲状腺癌、原位癌能不能赔？
11月5日，中国保险行业协会与中国医师协会正式发布《重大疾病保险的疾病定义使用规范（年修订版）》；中国精算师协会正式发布《中国人身保险业重大疾病经验发生率表（）》。
原有25种重疾定义完善扩展为28种重度疾病和3种轻度疾病
从《重大疾病保险的疾病定义使用规范（年修订版）》看，本次重疾定义修订的主要内容包括：一是优化分类，建立重大疾病分级体系。首次引入轻度疾病定义，将恶性肿瘤、急性心肌梗死、脑中风后遗症3种核心疾病，按照严重程度分为重度疾病和轻度疾病两级。
究其原因，通过科学分级，一方面充分适应了医学诊疗技术发展，将部分过去属于重症疾病，但目前诊疗费用较低、预后良好的疾病明确为轻症疾病，使赔付标准更加科学合理；另一方面，也适应重大疾病保险市场发展实际，对目前市场较为普遍的轻症疾病制定明确的行业标准，规范市场行为。
二是增加病种数量，适度扩展保障范围。基于重大疾病评估模型，量化评估重大程度，并结合定义规范性和可操作性，将原有25种重疾定义完善扩展为28种重度疾病和3种轻度疾病，并适度扩展保障范围。
三是扩展疾病定义范围，优化定义内涵。根据最新医学进展，扩展对重大器官移植术、冠状动脉搭桥术、心脏瓣膜手术、主动脉手术等8种疾病的保障范围，完善优化了严重慢性肾衰竭等7种疾病定义。
放宽了部分定义条目赔付条件
进一步看，一是保障范围进一步扩展。在原有重疾定义范围的基础上，新增了严重慢性呼吸衰竭、严重克罗恩病、严重溃疡性结肠炎3种重度疾病；同时，对恶性肿瘤、急性心肌梗死、脑中风后遗症3种核心重疾病种进行科学分级，新增了对应的3种轻度疾病的定义，扩展了保障范围。
二是赔付条件更为合理。根据最新医学实践，放宽了部分定义条目赔付条件，如对“心脏瓣膜手术”，取消了原定义规定的必须“实施了开胸”这一限定条件，代之以“实施了切开心脏”，切实提升了消费者的保障权益。
三是引用标准更加客观权威。尽可能采用可以量化的客观标准或公认标准、减少主观判断，使重大疾病的认定更清晰、透明；如对恶性肿瘤分级，旧规范仅参考了世界卫生组织（WHO）《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD）的恶性肿瘤类别，本次在原定义基础上，引入了世界卫生组织（WHO）《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-O-3）的肿瘤形态学标准，使定义更加准确规范，最大程度地避免了可能出现的理赔争议和理解歧义。
四是描述更加规范统一。如在人体损伤标准相关内容上，对旧规范中“肢体机能完全丧失”的表述，修改为使用行业标准《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T-）中“肌力”的相关表述，描述更权威，更统一，消除广大消费者对于重疾定义在人体损伤标准方面与伤残标准描述不一致的困扰。
过渡期至年1月31日
银保监会人身险部副主任贾飙指出，银保监会将从监管角度对执行新规范提出三方面要求：一是明确新开发的重大疾病保险产品应当符合新规范各项要求。二是明确过渡期为发文之日起至年1月31日，确保重大疾病保险新老规范平稳切换。过渡期结束后各公司不得继续销售基于旧规范开发的重大疾病保险产品。三是要求各公司加强销售管理，严禁借新老规范切换进行销售误导，严禁炒作停售。
开创了专门针对老年重疾经验发生率研究分析的先河
从《中国人身保险业重大疾病经验发生率表（）》看，本次重疾表修订取得了如下成果：一是首次编制形成了版定义规范下的粤港澳大湾区病种合计经验发生率专属参考表，对粤港澳大湾区创新开发专属产品具有重要作用。二是首次编制了版定义规范下的恶性肿瘤——重度、较重急性心肌梗死、严重脑中风后遗症特定疾病经验发生率表，为保险公司健康保险产品创新提供数据支持。三是首次编制了版定义规范下的两种老年人代表性病种发生率参考表，开创了专门针对老年重疾经验发生率研究分析的先河，对老年人专属保险产品的创新和供给具有重要意义。四是升级了编制技术和方法，全新编制的版定义规范下的全国病种合计发生率表和数据更新的版定义规范下的全国病种合计发生率表，充分反映了当下重疾的风险变化，为切实防范金融风险提供有力保证。五是首次研究形成了应用方便、可复制、可推广的重疾数据信息标准，为动态修订重疾表、规范全行业重疾险经营提供了一套覆盖全部业务流程的操作标准。六是形成了《中国人身保险业重大疾病经验发生率表（）编制报告》及其副本《国民防范重大疾病健康教育读本》，为国家医疗卫生研究和国民健康教育提供重要参考。
附：
对于消费者关心的问题，21世纪经济报道对中国保险行业协会、中国精算师协会进行了独家专访：
《21世纪》：重疾险保障多了还是少了？
中国保险行业协会：新修订的重疾定义基于重大疾病评估模型，量化评估重大程度，并结合定义规范性、可操作性，将原有25种重疾定义完善扩展为28种重度疾病和3种轻度疾病，增加严重慢性呼吸衰竭、严重克罗恩病、严重溃疡性结肠炎3种重度疾病，适度扩展保障范围。
《21世纪》：重疾险价格高了还是低了？
中国保险行业协会：重疾定义修订并不能与重疾产品的费率简单地关联起来。重疾产品费率的影响因素是多元的，包括利率、费用率、风险发生率等。在新定义产品定价上，保险公司具有自主定价权，产品费率水平取决于产品的供给和需求。保险公司在定价时可以参考行业重疾表，但不强制要求使用。重疾定义的修订，有利于各家保险公司减少因病种定义差异引起的发生率差异和极端定价，有利于产品定价更加规范。
中国精算师协会：影响重疾险产品价格的因素是多方面的，包括保障责任、利率、费用率、重疾发生率等，不同产品对各种因素的敏感性不同，重疾发生率是其中的重要因素之一。本次重疾表修订会影响未来新产品的风险发生率，在曲线形态和发生率水平上较现行重疾表均发生了一定变化。从保护消费者利益角度，本次修订特别对风险边际进行了科学优化。从价格上看，对于主流重疾险产品，如果在相同保障责任的前提条件下，重疾险产品价格会略有下降，对于定期重疾险产品，部分年龄段的价格会有明显下降。总体上看，重疾表修订使重疾险产品价格更加科学合理。
《21世纪》：以往重疾险保单是否会受到影响？
中国保险行业协会：新的规范开始实施后，为做好新老规范及相关保险合同服务的有序衔接，设置了过渡期，以充分保障消费者权益，确保重疾险业务稳健发展。在新规范发布之前签订的保险合同相关保单权益不受影响，保险公司应按该保险合同约定做好相关服务工作。
《21世纪》：对于消费者关心的甲状腺癌有哪些调整？
中国保险行业协会：此次修订没有剔除甲状腺癌，而是将它根据疾病严重程度进行了分级，并按照轻重程度进行分级赔付。根据最新医学实践，科学划分疾病等级，合理区分重度疾病与轻度疾病，使赔付更加精准合理，是本次修订工作的一个重要突破。在原规范中属于除外责任不予赔付的部分早期恶性肿瘤，本次也是依据上述分级原则，纳入了《使用规范》“恶性肿瘤——轻度”，如包括黑色素瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤恶性肿瘤、TNM分期为T1N0M0的前列腺癌等疾病。从这一角度来说，对消费者的保障更加全面了。
中国精算师协会：版重疾定义规范的主要变化之一是将恶性肿瘤区分成轻度、重度两类，将原属于恶性肿瘤的TNM分期为Ⅰ期或更轻分期的甲状腺癌划归为恶性肿瘤——轻度，这一变化会使得恶性肿瘤——重度的发生率下降，而恶性肿瘤——轻度的发生率有所提高，尤其是对于甲状腺癌高发的人群。但是，我们也观察到近年来随着科技的发展、医疗诊断技术的进步和疾病谱的演变，恶性肿瘤——重度本身的发生率呈现一定的经验恶化趋势，例如肺癌的发生率近几年增长较为明显。总体来说，归为重度的恶性肿瘤的发生率在不同年龄的人群、不同的恶性肿瘤种类上有下降也有恶化增长，合计来看发生率有所下降。
《21世纪》：对于消费者关心的轻症赔付比例有哪些调整？
中国保险行业协会：《使用规范》中对所含三种轻度疾病保险金额比例所作的要求，是重大疾病分级体系的重要内容，目的是根据疾病的严重程度、诊疗费用支出和预后的不同，科学合理地设置赔付标准。根据各界意见反馈及保险行业承保理赔数据测算，该三种轻度疾病保险金额比例上限确定为30%。保险公司在其重疾保险产品中新增《使用规范》外的轻度疾病，相应的保险金额由保险公司自行合理设定。
《21世纪》：对于消费者关心的原位癌有哪些调整？
中国保险行业协会：首先，在原规范中，恶性肿瘤并不包含原位癌。本次修订为进一步规范恶性肿瘤的概念和范围，在参考世界卫生组织（WHO）《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD）的基础上，引入了世界卫生组织（WHO）《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-O-3）的肿瘤形态学标准，使定义更加准确规范。而原位癌不属于ICD-O-3肿瘤形态学标准中规定的恶性肿瘤，同时我们也深入研究并参考了英国、加拿大、新加坡等国家的经验（均对原位癌作了除外），因此本次修订暂不纳入原位癌。但是，各保险公司可在《使用规范》规定病种的基础上，在重疾险产品中增加原位癌保障责任，以满足消费者多元化的保险保障需求。
《21世纪》：消费者如何看待“炒停”现象？
中国保险行业协会：1．投保重大疾病保险时，消费者应该根据自身保障需求，选择合适的重大疾病保险产品，认真阅读保险条款，尤其是保险责任和责任免除等重要内容，有不明白的地方，可以咨询业务员或保险公司专业人士。
2．要考虑因素是保障是否充足，也就是说在经济条件允许的情况下，保额是否足够，从而在风险来临时，才能解决高额的就医开支及患病后对家庭收入的影响，避免家庭“因病致贫”、“因病返贫”。
3．保险是一种极为特殊的商品，年龄越大，身体健康状况越可能出问题，投保时越不容易通过，所以保险越早买越好，早买早放心，早买早保障。
4．投保时，要多听、多问、多比较，不要盲听盲信。
5．投保人和被保险人一定要仔细阅读并如实填写投保单，对既往病史不隐瞒、不欺骗，避免因没有如实告知而造成的赔付纠纷。
《21世纪》：未来，重疾险将会如何发展？
中国保险行业协会：重疾险是人身保险市场上最重要的保障型产品之一。自年引入中国市场至今，已取得了长足的发展。随着中国经济及社会的发展，未来重疾险仍有巨大的发展空间。
1、从经济发展水平看，中国目前是仅次于美国的第二大经济体。但无论是保险深度，还是保险密度，中国与发达国家还有很大差距，这也给未来的人身保险，包括重疾险，提供了充足的发展空间。
2、从社会公众的整体健康水平看，我国慢性病的患病率在持续攀升，随着城市化进程的发展，生活方式改变，人口老龄化加剧，慢性病的患病率预期将进一步恶化，也导致保障缺口的继续扩大。虽然社会医疗保险已有很高的覆盖率，但其宗旨是广覆盖，保基本。其保障缺口，仍需由商业保险补充。特别是重疾保险，对严重疾病的高额费用，及由于严重疾病所导致的收入损失，都是必要的补偿方式。
3、随着保险姓“保”理念的不断深入人心，特别是新冠肺炎的爆发，都会不断加深公众对商业保险的认识，从而寻求人身保险，包括重疾保险保障。同时，随着医疗水平、信息技术的发展，及大数据的应用，越来越多保险公司将健康管理、疾病管理等服务引入重疾产品，从原来的被动赔付向主动管理，促进被保险人健康提升，延缓重疾发病的方向转变。以保险为杠杆，撬动多方利益，使保险人、被保险人、社会等多方受益。同时，如何做好与其它保险险种的配合，平衡各种风险，及开发适用于某些已患特定疾病人群的重疾产品，使重疾产品从原来面向健康人群，向患病人群转变，从而进一步扩大保险保障，需要我们不断努力，为社会发展做更大贡献。
（作者：李致鸿）
