淋巴瘤超声诊断及鉴别诊断（五）：淋巴结的形态学
医院医院傅先水
淋巴结的形态（shape），通常指长径和短径的比值（alongtoshortaxesratio，L/S）。因此习惯上，在乳腺和其它浅表病灶中常用的术语如“形态规整”不适合于淋巴结病变的描述。后者可用在淋巴结“边界”的描述中，如边界锐利/不锐利（sharp/unsharpmargins）。
多数研究者以L/S的阈值2.0为界，将淋巴结的形态分为圆形（L/S2.0）和椭圆形（L/S2.0）两类。椭圆形(ellipticalshape)更多见于良性淋巴结，而圆形（roundshape）则更常见于恶性淋巴结，以此作为鉴别良恶性的依据之一。
但在实际应用中，会发现以L/S的阈值2.0作为鉴别标准，无论是敏感性还是特异性都不理想。一组研究数据显示良性和恶性淋巴结L/S比值分别为2.6±0.8和1.8±0.6，以L/S2.0作为恶性的诊断标准，敏感性和特异性分别为67%and71%（Radiology;:–，作者YangW.T，研究对象香港华人），虽然良恶性两组的L/S均值有统计学差异，但均值的标准差较大，换句话说，良性也有不少是圆形的，恶性也有不少是椭圆形的。
另外一项研究（资料来自印度）则把淋巴结分为转移淋巴结、淋巴瘤、淋巴结核和反应性淋巴结四组，L/S结果为：转移淋巴结：1.2±0.3，淋巴瘤:1.5±0.4，结核：1.8±0.6，反应性肿大：2.2±0.9。以L/S比值2倍作为阈值，发现淋巴瘤和转移淋巴结绝大多数为圆形，而反应性增生则以椭圆形为主，结核则两者均常见（Khannaetal.WorldJournalofSurgicalOncology,9:29）。
Khanna的研究显示淋巴瘤病例L/S2.0很罕见，转移淋巴结更是。若如此，则颈部探及的椭圆形淋巴结基本可除外恶性可能，这当然是非常令人鼓舞的结果。但是，这和我本人的工作经验大相径庭。我虽然没做过严格的统计学比较，可实际上符合L/S2.0的淋巴瘤病例可以说司空见惯。因此以椭圆形即L/S2.0来除外恶性淋巴结是很不可靠的，还是YangW.T的结论更可靠。
这么说起来好像形态学这个征象没有鉴别的价值了，当然也没有这么悲催，实际上L/S比值还是很有用的，只不过，任何一个征象或一个指标，不可能具有极高的敏感性的同时，也具有极高的特异性。事实上转移淋巴结L/S大于2倍的还是比较少见的。因此对于每天遇到的大量的肿瘤患者（非淋巴瘤），术后或治疗中“例行”来复查超声时，看到椭圆形的淋巴结，转移的可能性很低，这可明显降低超声报告的假阳性，减少不必要的过度干预。问题出在淋巴瘤，之前提到过，淋巴瘤无论是形态、结构（淋巴门有无）、回声特点、血流分型都呈多样化，即使在同一个患者身上也是如此。因此强调综合分析。下图1中的A,B,C为同一患者，B、C为不同的病灶，图A的采集时间和图B,C相差不到2周，可见椭圆形和圆形的病灶均有。
图1A男性30岁，（锁骨上）淋巴瘤:3.3x1.5cm(L/S2)。
图1B患者同上，椭圆形淋巴瘤病灶(L/S2)，选择活检。（JV：颈部静脉受压）
图1C：与图B同一次检查发现的另一个病灶，L/S小于2。
尽管淋巴瘤也有很多的病例，但如果继续抬高该阈值至大于3倍，则这些L/S阈值大于3淋巴结中，淋巴瘤就非常罕见了，若L/S4，则除外恶性的特异性就是%。因此，在圆形和椭圆形基础上，我建议再增加一类形态学分类，就是将L/S大于三倍的称为细长形（slim,纤细，苗条之意）。此类淋巴结可基本除外恶性，这样可大大减少过度干预。虽然这样敏感性也随之下降，即使这样，在良性淋巴结中，L/S3的仍是比比皆是，尤其在腹股沟区，这对于除外恶性非常有帮助，不管这个淋巴结最大径值有多大，如下例（图2）。
图2A，腹股沟肿大淋巴结（全景超声），大小4.7x1.0cm,L/S超过4倍，有前列腺癌病史，近期有髋关节外伤，触及大于4cm的淋巴结，临床和患者均有“转移”疑虑。但这是典型的反应性淋巴结，由外伤的机械性刺激所致
图2B,患者同上，继续在髋关节周围探查，发现软组织淋巴水肿(外伤)。
（形态学未完待续）
链接
淋巴瘤超声诊断及鉴别诊断（一）
淋巴瘤的超声诊断与鉴别诊断（二）
淋巴瘤超声诊断及鉴别诊断（三）
淋巴瘤超声诊断及鉴别诊断（四）
淋巴瘤超声诊断及鉴别诊断（四+）
傅先水谢谢。
