泌尿生殖系统结核中以肾结核最多见，前列腺结核患病率低，临床及影像医师常将其误诊为前列腺癌或前列腺炎，因此早期诊断具有重要意义。笔者回顾性分析本院经病理证实的4例前列腺结核患者资料，探讨其MRI特征，旨在提高对本病的诊断水平。
一、资料与方法
1．一般资料：搜集本院年8月至年6月经穿刺活检病理证实的4例前列腺结核患者，年龄分别为48、63、64、67岁。4例均表现为不同程度的排尿困难(6个月至3年)，2例伴尿频、尿急，1例伴发热。直肠指检前列腺Ⅱ～Ⅲ度增大，质韧，均未触及结节。血清前列腺特异性抗原(PSA)0．54～14．57rig／ml(正常参考值为4～10n∥m1)。1例胸部CR提示陈旧性结核，4例均无其他部位活动性结核病史。穿刺活检在MRI检查后进行，间隔3～15d(中位间隔时间为7d)。
2．MRI检查设备和参数：4例均行常规MRI及DWl检查，其中1例行MRS检查。采用SiemensTrio3．0T超导型MR扫描仪，相控阵体线圈。常规MR扫描参数：横断面快速自旋回波(TSE)T，WI，TRmS，TEmS，矩阵x，FOV20em×20em，层厚3．0mill，层间隔0．3mm；横断面TSET，WI，TRms，TE11ms，余参数同横断面TSET2WI。DWI采用单次激发平面回波序列，TRms，TE56mS，层厚3．0inn，层间距0．3min，FOV26cm×20cm，b值选择为0、s／Inm2，采集3个方向。MRS序列，TRms，TEms，FOV10em×10em，体素大小7．0mmx7．0mm×7．0mill。采集MRS数据前进行常规自动预扫描，包括自动匀场和抑水，所得数据在MR扫描仪上进行后处理，计算[胆碱(Cho)+肌酐(Cre)／枸橼酸盐(cit)]比值。
3．图像分析：由2名工作经验分别为5年和8年的影像诊断医师阅片，评价的内容包括病变形状、大小、信号特征及累及范围等。对病变信号特征的评价采用Suzuki的方法，WI上以坐骨骨髓及闭孔内肌为参照评价病变的信号，WI上以闭孑L肌为参照评价病变信号；在DWI和ADC上病灶的信号与同年龄老年人的正常外周带相比较；MRS上(Cho+Cre)／Cit的比值以同年龄老年人正常外周带为参照。
二、结果
1．MR表现：4例中，3例同时累及中央带和外周带，1例仅累及外周带。(1)结节型：2例表现为中央带及外周带多发结节，结节直径4～18am，结节呈多边形，边界清晰，边缘锐利，T，w1呈等信号，T：WI呈极低信号，与闭孑L内肌信号相似。DWI及ADC上均呈稍低信号(图1～3)。其中1例在结节内见脓肿形成，DWI上呈明显高信号，同时累及右侧精囊腺、输尿管及附睾。(2)弥漫型：2例表现为中央带和(或)外周带多发片状异常信号，T，wI呈等信号，T：WI呈中等程度信号减低，与坐骨骨髓呈等信号，但高于肌肉。DWI呈稍高信号，ADC呈低信号(图4—6)。其中1例在中央带内可见脓肿形成，同时此例进行了MRS检查，T，WI上中央带及外周带低信号区(Cho+Cre)／Cit比值处于正常范围。
2．病理结果：显微镜下可见结核结节，包括上皮样细胞、朗罕巨细胞及外周局部集聚的淋巴细胞，部分可见于酪样坏死，抗酸染色阳性(图7，8)。
三、讨论
泌尿生殖系统结核占肺外结核的10％～14％，其中以肾结核患病率最高，前列腺结核少见。
结核杆菌进入前列腺的途径有2个：
(1)泌尿系统结核的下行性感染，带有结核杆菌的尿液经前列腺导管或射精管进入前列腺；
(2)血行性感染，从较远病灶经血行途径到达前列腺。前列腺结核大多同时侵犯双侧，结核杆菌进入前列腺后早期为卡他性病变，在血管周围形成小而密的结核结节，进一步发展．破坏腺体上皮，形成结核肉芽肿、干酪化，最后干酪区液化或形成脓肿。病变严重时，可扩展到前列腺周围组织，累及精囊腺，再经过输精管到达附睾和睾丸。病理上前列腺结核的典型表现为上皮样肉芽肿、干酪样坏死和朗罕巨细胞。
前列腺结核早期无特异症状，直肠指诊与前列腺增生、前列腺癌无法区别，尤其是不伴有泌尿系统及其他器官结核病的原发性前列腺结核临床上极易被误诊。结核菌素实验阳性有提示价值HJ，但本病术前诊断困难，无相关病史者一般不进行此项检查。Wang等。51报道了l例弥漫型前列腺结核的MR表现，WI表现为条纹状低信号，即西瓜皮样改变，并认为该征象可能是前列腺结核的特异性征象，但其他学者的报道中均未出现该征象，本研究患者中也未见类似征象。本研究中4例前列腺结核中，3例为中央带和外周带同时受累，1例仅累及外周带，其MR表现可分为结节型和弥漫型，与其他学者的结果相符。结节型病变的特征为多形性形态及T：WI上呈极低信号，这些关键征象具有诊断意义，可将本病与前列腺癌相鉴别。
这种信号特征的出现可能与结核瘤内含有顺磁性物质，如富含氧自由基的巨噬细胞，导致T值的降低有关。弥漫型病变在T：WI上表现为多发片状或弥漫性信号减低，信号强度与坐骨骨髓相类似，DWI上呈稍高信号，ADC上呈低信号，这种表现可能与炎细胞浸润有关，但其信号特征难以与前列腺癌鉴别。等旧1报道MRS有助于前列腺结核与前列腺癌的鉴别，在前列腺癌组织中，癌细胞合成和分泌枸橼酸盐能力降低，同时伴有含胆碱物质的增加，从而导致(Cho+Cre)／Cit的比值增高，而前列腺结核为良性炎性病变，不伴有细胞增殖的加速和枸橼酸代谢的破坏，因此上述比值应在正常范围内(一般认为0．86)。本研究中的l例弥漫型病变患者进行了MRS检查，T2wI前列腺中央带及外周带信号减低区其(Cho+Cre)／Cit的比值在正常范围内，与Chen等旧1的结果一致。前列腺结核伴发脓肿较常见，这与结核的病理演变过程相一致，严重时前列腺结核可累及邻近组织，如精囊腺、输精管、附睾等，而盆腔及髂窝淋巴结肿大以及骨质破坏少见。
图1—3为同一患者，前列腺结核结节型。图1为T：W，前列腺内多发结节，呈多边形，极低信号(箭)，信号强度与闭孔内肌类似。图2为DWI，结节呈低信号(箭)。图3为ADC罔，结节呈低信号(箭)图4—6为同一患者，前列腺结核弥漫型。图4为T2WI，双侧外周带及中央带弥漫性信号减低，其信号强度高于闭孑L内肌，与坐骨骨髓呈等信号。图5为DWI，异常信号区呈稍高信号。图6为ADC图，呈低信号图7病理图上可见郎罕巨细胞(星，HE×)图8抗酸染色找到结核杆菌(箭，抗酸染色×l)
综上所述，前列腺结核的MRI表现有一定特征性，主要分为结节型和弥漫型。结节型病变的特征为多形性形态及T，WI上类似于肌肉的极低信号；弥漫型病变与前列腺癌的鉴别点在于T：WI上的信号减低区MRS代谢正常；中央带及
外周带常同时受累，伴有脓肿形成等。
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