作者
余祥鹏
单位
医院
前言在古老的东方有一位武学奇才，号称东方不败！和他相比，以前的那些武侠啊，剑客啊什么的都弱爆了，他有一招杀人绝技叫做——随地吐痰！
这个小东西占地只有0.㎡，在公众场合却能经常见到它的身影，如果它的主人是肺结核患者，那么恭喜你可能被传染了。
这个小小的细菌可以感染身体的多个部位，可以侵入大脑导致脑膜炎，可以感染皮肤导致毁容，可以侵入肺部导致肺结核，甚至可以侵入人的骨骼。下面我们来看看它到底是何方神圣。
案例分析患者青年女性，急性病程，高血压、糖尿病、冠心病史。
病例特点：
患者自述年8月4日开始无明显诱因出现头痛，位于前额部，爆炸样胀痛，呈持续性，伴有恶心欲吐，随后出现发热，起初为中度发热，体温波动在38~38.5℃，之后出现高热，最高体温39.7℃。
医院就诊，予以降温、止痛处理，病情无明显改善，发热、头痛仍较明显。医院就诊，完善胸片检查提示疑双侧肺部感染。
行腰穿检查测压力大于mmH2O，脑脊液白细胞*10^6/L，脑脊液蛋白0.96g/L。葡萄糖0.95mmol/L，氯.50mmol/L，脑脊液涂片未发现结核杆菌，脑脊液细菌培养无细菌生长。
入院后予以脱水降颅压、退热、止痛、营养神经、免疫球蛋白、糖皮质激素等治疗，患者病情无明显改善，仍有反复高热、持续性头痛，为求进一步治疗，遂入我院就诊，拟“颅内感染”收住入院。
入院查体脑膜刺激征阳性，测脑脊液压力＞mmH2O，患者脑脊液涂片未发现结核杆菌，脑脊液结核基因检测阳性，结合患者脑脊液生化特点，目前考虑颅内感染结核性脑膜脑炎可能性大，暂仍无法完全排除隐球菌感染可能，已加用四联抗结核药物强化治疗后患者热峰较前下降。
脑脊液生化糖和氯化物低，乳酸脱氢酶和蛋白都升高，符合化脑或者结核性脑膜炎的特征。
脑脊液常规细胞数升高不明显，可暂时性排除化脑，虽然分类以中性粒细胞为主，但也符合结核性脑膜炎早期以中性粒细胞为主，晚期以淋巴细胞为主的特点。
PCR扩增MTB检出率极低，涂片抗酸染色未见结核杆菌，TB+隐球菌+细菌涂片报告如下：
医院专家会诊，指导下一步诊治，医院专家会诊，考虑结核性脑膜炎、血型播散型肺结核，建议：抗痨治疗：异烟肼0.6qd，利福平0.45qd，吡嗪酰胺0.5或乙胺丁醇0.75qd，左氧氟沙星0.4qd，地塞米松10mgivqd，前列地尔扩张血管，加强脱水及营养神经治疗。
8月29日结核菌培养结果如下：罗氏培养基斜面长出黄色菜花样颗粒菌落，抗酸染色阳性。
抗酸染色阳性
目前该医院继续治疗。
讨论患者初步诊断为：颅内感染隐球菌性脑膜炎？结核性脑膜炎？
其诊断依据：
1.青年女性，急性病程；
2.主要表现为发热、头痛；
3.查体脑膜刺激征阳性；
4.辅助检查：腰穿检查测压力大于mmH2O，脑脊液白细胞*10^6/L，脑脊液蛋白0.96g/L。葡萄糖0.95mmol/L，CL.50mmol/L，脑脊液涂片未发现结核杆菌，脑脊液细菌培养无细菌生长，颅脑CT提示未见异常。
鉴别诊断[1]：
结核性脑膜脑炎：该病患者亚急性起病，多有发热、盗汗结核中毒症状，多伴有肺部结核病灶，可伴有颅神经麻痹表现，脑脊液压力升高明显，脑脊液糖和氯化物下降，蛋白升高，CSF结核菌涂片及培养出结核杆菌可明确，进一步完善脑脊液检查以明确诊断。
隐球菌性脑膜炎：隐匿起病，缓慢进展，早期有不规则低热和间歇性头痛，后进行性加重，多有明显脑膜刺激征、颅高压、视物模糊，脑脊液压力升高，淋巴细胞升高，蛋白升高，糖和氯化物降低，脑脊液涂片墨汁染色或脑脊液培养，检出隐球菌可确诊，进一步完善脑脊液培养以明确诊断。
化脓性脑膜炎：该病患者起病迅速，多有高热、头痛、全身乏力等中毒症状，细胞数高于*10^6/L，分类多以中性粒细胞为主，脑脊液多呈脓性，进一步完善脑脊液检查可明确诊断。
案例总结根据患者的临床指症，临床首先要完善血常规、pct、肝功能、肾功能、血糖、血脂、电解质、凝血功能、颅脑MR、增强MR、MRA等相关检查；追踪腰椎穿刺脑脊液检查结果。脑脊液属于无菌体液，细胞数或细菌含量相对较少，由于涂片收集的细菌有限，可能暂时性发现不了，结核菌培养周期较长（为42天），需借助PCR扩增法辅助诊断，结合其他相关指标可作病情分析和经验用药，以便患者及时有效的治疗。
参考文献
[1]阮杏林，何志义，李蕾，等．4种脑膜炎的临床鉴别诊断分析[J].福建医药杂志,(2)：44-47.
说明：本文为原创投稿，不代表国际检验医学传媒、检验医学
