膀胱病理改变之膀胱瘢痕

膀胱瘢痕形成的原因包括：外伤或开放手术、经尿道手术、膀胱结核等。愈合后对膀胱功能一般不产生影响。在此简单介绍。

(1)TUR-Bt术后的短期内，膀胱黏膜创面呈溃疡、水肿及表面坏死物质附着(图5.、图5.)，致使术后尿中持续存在大量白细胞;瘢痕愈合后，中心苍白、周边黏膜收缩、血管纹理呈放射状分布(图5.、图5.)。

图5.

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图5.膀胱瘢痕

TUR-Bt术后3个月，膀胱内瘢痕及少量脓苔，

创面尚未完全愈合(男性，48岁)

(2)膀胱开放手术后瘢痕，膀胱壁结构不平，有纤维条索、瘢痕，与膀胱成小梁不同的是只局限在切口处(图5.)。

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开放手术后瘢痕(女性，56岁)六、梗阻性膀胱改变

一般，膀胱憩室及成小梁改变是尿道或膀胱颈梗阻引起的。常见的原因为尿道狭窄、前列腺增生。慢性梗阻造成膀胱平滑肌代偿增生引起成小梁改变，小梁之间为小室，较大的小室成为假性憩室，假性憩室壁为平滑肌。治疗的主要目的是解除梗阻。

由于膀胱壁薄弱或长期膀胱内高压状态，在膀胱壁相对薄弱处出现膀胱黏膜疝出，即膀胱憩室。憩室常发生于三角区的后方，憩室壁由纤维组织构成，平滑肌少或缺如。憩室常合并结石和肿瘤，肿瘤以移行细胞癌为主，腺癌和鳞癌也不少见。发现憩室时，应尽量观察憩室内的情况。较大憩室及合并结石或浅表移行细胞癌者行憩室切除(膀胱部分切除)。

此外，神经原性膀胱患者也可出现膀胱成小梁、小室改变，与机械性梗阻后改变不同的是其小梁比较细小，膀胱容量较大，弹性差，膀胱感觉功能减退。

膀胱尿道镜所见：

(1)膀胱憩室：单纯膀胱憩室，憩室颈口小，内部宽大，膀胱壁无明显成小梁(图5.、图5.)。

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(2)膀胱机械性梗阻后改变：前列腺增生造成的膀胱壁明显成小梁、小室改变，小梁粗大(图5.);轻度成小梁改变(图5.)。前列腺增生造成膀胱成小梁和较大的假性憩室(图5.、图5.)。

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(3)神经原性膀胱的改变：膀胱壁成小梁、小室改变，小梁较为细小，膀胱壁松弛(图5..图5.)。

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七、膀胱瘘

膀胱瘘可发生于膀胱与阴道、子宫、直肠或小肠、会阴之间。临床上常见的是膀胱阴道瘘，其发生的原因是产程过长、肿瘤侵犯、盆腔手术如子宫切除术、盆腔放疗等。女性由于阴道和子宫的阻隔，很少发生膀胱直肠瘘，膀胱直肠瘘见于男性。应当重视，医疗操作失误是发生膀胱瘘的主要原因，在盆腔手术中要仔细解剖。膀胱阴道瘘的表现为持续阴道漏尿，膀胱肠瘘的表现为气尿、脓尿等。手术修补是治疗膀胱瘘的首选方法。

(1)膀胱阴道瘘

由于产程过长、剖宫产或妇科手术损伤膀胱所致。表现为真性尿失禁，严重者膀胱呈空虚状态，无成泡尿。

膀胱尿道镜所见：

由于漏尿，观察中膀胱难以充满。瘘口多位于三角区及膀胱底，瘘口周围黏膜常有水肿、增生(图5.);瘘口较大者可见到从阴道伸入的手指(图5.);较小者可从阴道将导管经瘘口插入膀胱，或将导丝从膀胱插入阴道(图5.、图5.)。通过瘘口可见阴道黏膜，阴道黏膜为鳞状上皮，颜色苍白(图5.、图5.);阴道内可见阴道黏膜和膀胱黏膜的明显分界(图5.)。瘘口过小不能明确者，可将美蓝注入膀胱，膀胱尿道镜从阴道观察，可见到美蓝从瘘口流出(图5.)。

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2.膀胱会阴瘘

直肠癌术后，放疗造成会阴伤口裂开，可见到膀胱三角区的巨大瘘口，膀胱镜可经瘘口到达会阴，由于膀胱难以充盈，皱襞较多，瘘口的寻找和显示较为困难(图5.)。

3.膀胱直肠瘘

膀胱直肠瘘发生在膀胱底部，常常表面污秽，放水时可见气体或粪便进入膀胱。图5.为前列腺增生患者，在冷冻治疗后发生膀胱直肠瘘，瘘口较小。

图5.

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前列腺增生，冷冻治疗后发生膀胱直肠瘘(男性，70岁)

八、尿流改道

尿流改道常行回肠膀胱和可控膀胱包括回肠或结肠原位膀胱、Indiana膀胱等，术后怀疑输尿管肠吻合口部位肿瘤时可行膀胱尿道镜检查。如果硬性膀胱尿道镜观察不满意，须使用软性膀胱尿道镜。此处仅介绍正常肠输出道的膀胱尿道镜所见。

(1)Kocker膀胱：回肠输出道，可见小肠绒毛(图5.)。

(2)Indiana膀胱：尿囊内的情况(图5.)。

图5.Kocker膀胱

回肠输出道的黏膜改变

图5.

图5.Indiana膀胱

九、出血及血管病变

全身出血性疾病、膀胱炎症可造成膀胱黏膜或黏膜下出血，有时出血的原因不明。某些病变可造成膀胱壁血管曲张，如前列腺增生、肿瘤、放射性膀胱炎等。

膀胱尿道镜所见：

(1)黏膜下出血：局部片状黏膜下出血(图5.)或膀胱内广泛斑点状黏膜下出血(图5.)。

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(2)血管曲张：前列腺增生造成膀胱侧壁血管扩张(图5.)。输尿管口肿瘤造成附近膀胱壁成团血管曲张(图5.)。

(3)小血管出血：活检后，膀胱黏膜小动脉出血，呈搏动性喷血(图5.)。

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(4)血块：膀胱尿道镜检查中膀胱内出血形成的新鲜凝血块(图5.)。膀胱肿瘤表面出血形成的陈旧血块，呈灰白色，有时可遮掩肿瘤(图5.)。

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图5.膀胱肿瘤表面的陈旧出血，呈灰白色

十、输尿管口病理改变

输尿管口的病理改变包括输尿管口的形态、位置、数目、肿瘤、结石、喷尿的改变，以及输尿管插管和支架的影响。

1.输尿管口形态改变

正常输尿管口形态多为裂隙状。病理改变包括火山口样、孔洞样、膨出和瘢痕。

(1)火山口样输尿管口：常由于输尿管壁段结石造成，输尿管口水肿、隆起，形成火山口样(图5.)，可伴输尿管口黏膜充血和黏膜下出血(图5.、图5.)，有时可见露出的结石一端(图5.～图5.)。可试行夹取结石，如夹取困难，可将输尿管口剪开少许，有利于结石排出(图5.)。

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(2)孔洞样输尿管口：可为先天异常、输尿管口电切(如电切输尿管口肿瘤)或膀胱结核造成。孔洞样输尿管口的抗反流机制被破坏，因此造成膀胱输尿管反流、肾积水。图5.为较小孔洞样输尿管口，输尿管壁内段肌肉受损，总呈开放状态，抗反流机制丧失;管腔较大的孔洞样输尿管口，膀胱尿道镜可直接进入输尿管(图5.)。输尿管口周围肿瘤行TUR-Bt后，输尿管口移向外上方，呈卵圆形孔洞样(图5.)，切除少时可保留抗反流功能。膀胱结核，视野污秽，可见右输尿管口扩张，造成右肾积水(图5.)。治疗方法为输尿管膀胱抗反流再吻合术。

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(3)输尿管口膨出：曾称为输尿管口囊肿，由于是输尿管口出口狭窄造成的输尿管口黏膜的膨大，因此正确名称应为输尿管口膨出。可单侧或双侧发生，可造成肾积水，过大时可压迫膀胱内口造成排尿困难。静脉肾盂造影可见膀胱中部两侧“海蛇头”样特征性改变。膀胱尿道镜下表现为输尿管口部位的包块，壁薄时呈浅蓝色，可随喷尿而周期性膨大与缩小。图5.、图5.为较大的左输尿管口膨出的两侧，膨出的顶端可见输尿管口为一缝隙(图5.)。图5.为另一较大输尿管口膨出，有时膨出喷尿前后有明显大小变化(图5.、图5.)。图5.为双侧输尿管口膨出，大如气球，浅蓝色，壁薄，只有一层黏膜。

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(4)输尿管口瘢痕：常见于膀胱结核治愈后改变。图5.为肾结核治疗后10年，右侧输尿管口周围出现纤维条索，轻度向外上移位、扭曲。

2.输尿管口位置改变

输尿管口位置改变包括移位和异位。异位是先天性的，移位是手术后结果。

(1)输尿管口异位：常合并肾脏、输尿管的畸形，输尿管口常异位于三角区、膀胱颈和尿道近端，造成三角区和输尿管间嵴不对称。由于异位输尿管口的抗反流机制差，容易造成肾积水;开口于尿道外括约肌以下者，造成漏尿，容易误为尿失禁。图5.～图5.为右输尿管口异位于膀胱颈右侧，造成右肾轻度积水，可见喷尿时开放，并行逆行插管。图5.为另一例右输尿管口异位于膀胱颈，喷尿时见宽大的管腔。

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(2)输尿管口移位：见于输尿管膀胱再植术后，常移位至侧壁、膀胱顶部。图5.为右输尿管口移位于右侧壁，可见手术瘢痕，输尿管口具有抗反流功能。图5.为肾移植术后，右侧输尿管口吻合于膀胱右侧壁。图5.为抗反流术后，输尿管口移位于膀胱右上壁。图5.为耻骨上经膀胱前列腺摘除术后，输尿管口移至膀胱颈附近。

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3.输尿管口数目的改变

输尿管口数目的改变包括缺如和重复开口。

(1)输尿管口缺如见于先天性孤立肾和肾输尿管全长切除术后。孤立肾者膀胱三角区常不对称。图5.为右侧输尿管口缺如，造成三角区不对称，输尿管间嵴右侧平坦。图5.为左侧输尿管口缺如，相应部位上见不到输尿管口。图5.、图5.为肾盂癌行肾输尿管全长切除术后，输尿管口消失，相应部位被瘢痕替代。

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(2)重复输尿管开口见于双肾盂、双输尿管畸形。通常，下肾的输尿管口在正常位置上，具有正常的功能，不积水;上肾的输尿管口在正常输尿管口的内下方，由于异位，常造成该侧上肾积水。图5.、图5.为左侧重复输尿管开口。图5.为右侧重复输尿管开口。

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4.输尿管口肿瘤

输尿管口肿瘤包括移行细胞癌、囊肿等。

(1)输尿管口隆起、血管扩张，可见肿瘤突出(图5.、图5.)。输尿管口乳头状肿瘤，可随喷尿节律性从输尿管口突出与缩回(图5.、图5.)。绒毛状移行细胞癌可生长输尿管口一周(图5.)。

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(2)厚壁囊肿输尿管口呈锥状肿瘤。图5.为输尿管位于肿瘤的外下部。

(3)腺性膀胱炎累及输尿管口：输尿管口隐藏于水肿滤泡之中，在喷尿时才易于发现(图5.)。

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5.输尿管喷尿改变

输尿管口喷尿异常包括血尿、乳糜尿和脓尿。

(1)输尿管喷血表明同侧上尿路病变，如肿瘤、结石或血管病变等。发现输尿管口喷血应至少由两人观察证实。须行插管留肾盂尿行病理检查及逆行造影。输尿管口轻度喷血(图5.)、明显喷血(图5.、图5.)，出血迅速时可形成血块，造成肾绞痛(图5.)。

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(2)乳糜尿由丝虫病、腹膜后病变造成腰淋巴干阻塞引起。常间断发作，严重者造成营养大量丢失、消瘦。发作时尿乳糜试验阳性。为易于发现，可在检查前1小时进油腻饮食。输尿管口乳糜尿，呈乳白色(图5.～图5.)。有时乳糜尿可在膀胱内凝集成絮状物或乳糜团块。

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6.输尿管插管

在输尿管口喷血及静脉尿路造影怀疑上尿路病变时，须进行输尿管插管行逆行造影检查。输尿管支架管可以预防或治疗输尿管狭窄。

(1)图5.为右侧逆行造影时，已将输尿管导管对准右输尿管口;图5.为插管成功后的情况。逆行插管成功后，注意输尿管导管上的刻度(图5.)。

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(2)放置输尿管支架管后，患者要注意多饮水、治疗尿路感染。长期放置输尿管支架管时，容易造成输尿管口周围黏膜水肿和支架管结石形成(图5.、图5.)。

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左输尿管口支架长期放置，形成结石(男性，28岁)

十一、盆腔脂肪增多症

盆腔脂肪增多症是特发性盆腔脂肪增多所致，原因尚不清楚。膀胱受脂肪的压迫变成梨形，膀胱颈和三角区抬高，造成排尿困难、尿频及上尿路积水。用70°镜视野向下观察时，看不到图像;将70°镜视野向上观察时，才只见到被抬高的三角区，隆起且表面不平(图5.)。膀胱尿道镜全长插入后，只见三角区和部分侧壁，视野远端黑暗，看不清膀胱后壁、顶部等(图5.)。

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同图5.病例，膀胱尿道镜全长插入后，仍观察不清膀胱全貌，只可见三角区

十二、活检

虽然根据经验，凭肉眼所见可以初步判断病变的性质，但是确诊应依靠病理检查，所以发现膀胱尿道的异常改变时，都应取活检标本。活检时，通过移动膀胱尿道镜和转动膀胱尿道镜操作器上的转向旋纽调整活检钳的方向，指向病变部位(图5.、图5.)，夹取标本，将转向旋纽复位，再将活检钳撤出(图5.)。一般病变取一次即可。较大肿瘤不但要取肿瘤表面，还要取肿瘤基底及周围，注意不要取肿瘤表面的坏死组织。怀疑浸润性膀胱肿瘤或广泛原位癌时，还应取随机活检。

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