精囊镜技术临床应用进展
肖恒军
（医院泌尿外科）
作者简介：肖恒军，医学博士，博士研究生导师，副主任医师。擅长男性勃起功能障碍、早泄、前列腺疾病、血精、泌尿男生殖系肿瘤、性接触疾病、男性不育症、少弱精症、阴茎弯曲和短小阴茎等疾病的诊治。对泌尿男生殖系疾病的微创手术治疗如精囊镜、输尿管镜、腹腔镜和前列腺电切、显微技术精索静脉曲张修复、选择性背神经切断、阴茎弯曲矫正及性功能康复治疗等有很深的造诣。
近20年来，泌尿外科内镜技术得到飞速发展。随着内镜设备的改进和手术技巧的提高，目前经尿道内镜手术日趋成熟并趋向于精细化，输尿管镜技术已是常规手术。内镜技术逐渐成熟后，有少数学者开始利用更为纤细的内窥镜进入精囊或射精管等以诊治精道远端病变，因此精囊镜应运而生。最早开展精囊镜检查可追溯到年，OKUBO等[1]曾报道应用6F输尿管镜进入到一例直肠切除术后皮肤精囊瘘患者的精囊，首次利用内窥镜检查到精囊呈多房结构。年YANG等[2]报道应用经尿道精囊镜技术(transurethralseminalvesiculoscopy)诊治血精，其后国内外多个医疗中心也相继开展了精囊镜技术[3-21]。在此笔者就精道远端解剖和罹患常见疾病、精囊镜技术的临床应用进展及前景、手术方法和技巧等作一概述。
1精道远端解剖及罹患疾病一般而言，精道远端是指输精管壶腹、精囊及射精管。输精管进入盆内段后，其远端在精囊内下方的梭形膨大部分即为输精管壶腹。精囊为一对长椭圆形的囊性腺体，左右各一，位于前列腺底的后上方，精囊主要由迂曲的小管构成，表面凹凸不平，其上端为精囊腺底，下端为精囊腺的排泄管，精囊排泄管与输精管壶腹开口汇合而成射精管，射精管长约3~4cm，斜形穿过前列腺，沿前列腺小囊两侧走形，最后开口于精阜两侧[8,22-24]。
精道远端疾病主要包括精道感染或继发结石形成、射精管狭窄及梗阻，其次为先天畸形或发育不良，如先天性精囊发育不良或阙如、先天性或获得性精道囊肿如苗勒氏管囊肿或射精管及精囊囊肿等，精囊原发肿瘤罕见[18,24-28]。近年来由于影像学技术的发展和精囊镜技术的应用，对精道疾病的诊治和认识水平明显提高，因此近来精道远端疾病发病率有增加的趋势。精道远端疾病最常见的症状就是血精，可间歇性发作或持续存在，少数患者可伴有排精后肉眼血尿、射精痛、阴囊及会阴部疼痛等[12,22-25,28-34]。部分精道远端梗阻或发育异常者可出现严重少弱精子症或无精症而引起不育[10,35-36]。
血精多可自愈或给予敏感抗生素治愈，少数血精患者呈持续性或反复发作而成为顽固性血精(persistentandrecurrenthemospermia)，多见于青壮年，常规治疗方法往往难以奏效，比较棘手[12,30]。对于此类血精患者，可采用经尿道精囊镜技术进行诊治，精囊镜直视下不仅可明确血精的来源和病因，同期还可进行相应处理，如清除精囊腔内感染的精囊液及血块或结石等[4,8,13,16,34]；对于部分射精管开口或射精管狭窄梗阻引起血精反复发作的患者，通过精囊镜技术扩张射精管开口和射精管以解除梗阻，去除了射精管梗阻引起精道反复感染导致血精复发的因素，从而达到治愈血精的目的[8,10,16,21]。随着病例的积累和手术技巧的成熟，精囊镜技术的临床应用也逐渐拓展，许多精道远端疾病多可采用该技术进行诊治[18,21]。
2精囊镜技术在精道远端疾病中的应用2.1经尿道精囊镜手术适应证[2,8,10,13,24,34]
血精病史数月以上，经药物和其它物理治疗无效，血精仍持续存在或反复发作；影像学检查提示精道解剖异常如合并射精管或精囊囊肿以及苗勒氏管囊肿等或炎症反复发作继发精道结石形成；辅助检查提示射精管梗阻；疑有精囊肿瘤需活检；排除内科疾病或前列腺精囊肿瘤和结核引起的血精症。
2.2精囊镜技术临床应用
2.2.1顽固性血精症顽固性血精症多由于精囊慢性炎症或射精管梗阻继发精道反复感染引起。精囊慢性炎症可蔓延至射精管引起射精管及其开口狭窄导致射精管梗阻引流不畅，造成精囊炎症迁延不愈和血精持续或反复发作，部分患者可能继发精道结石形成而出现持续性血精，这是许多保守治疗方法难以治愈的重要原因[12-13,16,19-24]。国内有学者[16]对例顽固性血精患者行经尿道精囊镜诊断和治疗，92.6%的患者血精消失或减轻。笔者[32]近八年来对余例久治不愈的血精患者行精囊镜诊治，并进行了长期随访（3月~6年，中位随访时间24月），总体疗效满意，中远期有效率达90%以上。结合文献和我们较大样本的长期随访资料显示经尿道精囊镜技术是诊治持续性或复发性血精的有效手段[2,8-16]。
2.2.2射精管梗阻性严重少弱或无精症射精管梗阻(ejaculationductobstruction,EDO)可分为先天性梗阻和继发性梗阻两类[35-36]。先天性因素有中肾管和副中肾管发育异常导致的射精管狭窄或闭锁；或中肾管囊肿、扩大的前列腺囊、苗勒氏管囊肿等压迫射精管导致管腔狭窄。继发性因素包括后尿道及前列腺炎症、创伤、医源性损伤、结石、肿瘤等[18,36-40]。
此前射精管梗阻多采用经尿道射精管口切开术(transurethralresectionofejaculatoryducts,TURED)[41]，但TURED可能出现直肠损伤、逆行射精以及尿液-射精管返流等相关并发症。近年来随着经射精管自然通道精囊镜技术的发展和成熟，射精管梗阻性无精子症的外科治疗方法也逐渐得以更新。应用精囊镜扩张射精管治疗射精管梗阻性严重少弱或无精症，术中射精管扩张在直视下进行，避免了TURED术中出现直肠损伤及术后尿液-射精管返流及再狭窄梗阻的可能性，同时还可处理精囊病变如血精或结石等[37-38]。笔者前期对36例射精管梗阻性无精症的患者行精囊镜治疗，其中单纯应用经射精管精囊镜扩张解除射精管梗阻23例，精囊镜联合射精管口或囊肿切开13例，33例获得随访，25例(75.8%)在术后1~3个月复查精液常规或离心可找到精子，7例(21.2%)获得妊娠[38]。对于精囊镜技术经验丰富的术者，该方法也是治疗射精管梗阻性严重少弱或无精子症的有效方法之一。
2.2.3精道囊肿精道囊肿最多见是苗勒氏管囊肿，苗勒氏管囊肿是胚胎发育过程中副中肾管蜕化不全所残留的囊性结构[22-23,41]。大多数苗勒氏管囊肿不会引起明显临床症状，多在体检时偶然发现。体积较大的苗勒氏管囊肿会压迫射精管引起狭窄或梗阻，继而导致血精、精道反复感染、甚至出现严重少弱或无精子症引起不育等[18,23,38]。苗勒氏管囊肿若无临床症状则无需处理，COPPENS等[41]认为对于有症状或引起不育的苗勒氏管囊肿可考虑外科干预。笔者近年来采用精囊镜技术联合经尿道苗勒氏管囊肿切开引流治疗苗勒氏管囊肿引起的顽固性血精或射精管梗阻性无精症，总体疗效满意[21]。由于经尿道囊肿切开手术范围的局限，对于较大的苗勒氏管囊肿(直径5cm)，推荐采用腹腔镜手术治疗。
精囊和射精管囊肿相对少见，可分为先天性或获得性。先天性精囊囊肿往往与其他泌尿生殖系统畸形同时存在，多合并有同侧肾发育异常或输尿管异位开口等；获得性囊肿多继发于各种原因引起的射精管梗阻[11,21-23,42]。多数精囊或射精管囊肿可能由于不育或血精而在就诊检查中发现，超声有时难以鉴别囊肿类型，盆腔MR有助于明确囊肿是否为苗勒氏管囊肿、射精管或精囊囊肿，而确诊有赖于精囊镜检查[5,24,43]。同苗勒氏管囊肿一样，没有症状的精囊或射精管囊肿一般不需要治疗，而引起不育或出现精道反复感染甚至顽固性血精等，则需要外科干预[42]。术前应评估囊肿位置、大小及有无合并其他泌尿生殖系畸形，然后选择手术方式。射精管囊肿一般较小，采用精囊镜扩张射精管解除梗阻即可治愈；较小的精囊囊肿也可应用精囊镜治疗[18,44-45]；但较大的精囊囊肿，因其位置较深，经尿道往往难以处理，因此一般采用腹腔镜囊肿切除术[46]。
2.3精囊镜手术相关并发症及预防[4,8,16,24,34]
2.3.1术中精道损伤包括射精管开口和射精管损伤，精囊损伤相对少见，多发生在精囊镜学习曲线过程中。由于射精管开口解剖变异和慢性炎症，部分患者可能出现射精管开口细小或狭窄甚至闭锁，术中可能由于视野不清难以找到射精管开口，若暴力操作，此时容易导致射精管开口损伤或射精管假道。术后可能出现射精管及开口狭窄、闭塞而导致精道远端梗阻。
2.3.2术后血尿和生殖道感染血尿一般轻微，无需特殊处理。术中精囊镜检注水冲洗和术后留置尿管均可能导致生殖道逆行感染，多数学者建议预防性应用抗生素。
2.3.3术后远期射精管狭窄或梗阻术中若有明显射精管开口和射精管副损伤以及曾行射精管口切开的患者，术后远期可能出现射精管狭窄或继发梗阻等。术中应遵循自然腔道无损伤原则，术后早期嘱患者规律排精，可减少术后射精管开口发生粘连狭窄的可能性。
2.4精囊镜手术方法和技巧[8-9,13,15,17,24,47-48]
当前尚未有市售的专用精囊镜，笔者一般采用F4.5/6细输尿管镜。精囊镜技术关键步骤是如何进入精囊，当前主要有两种入径进镜方法：一是经前列腺小囊戳孔直入，另一是经射精管自然腔道进入。前者相对简单，学习曲线短，笔者早期针对部分患者难以经射精管自然腔道入径镜检时，也曾采用经前列腺小囊戳孔直入，但少数患者术后数月再发持续性血精，二次镜检可见原戳孔处黏膜逐渐修复闭合，以至精道再发梗阻感染致血精复发，个别患者还出现了尿液返流。因此笔者推荐采用经射精管入径行精囊镜检术，这也符合自然腔道微创原则，笔者对余例顽固性血精症患者行自然腔道精囊镜治疗的长期随访结果表明，疗效明显提高，术后相关并发症发生率很低。
关于经射精管自然腔道入径精囊镜检的手术方法，首先直视下找到精阜和前列腺小囊开口，然后在前列腺小囊两侧寻找射精管开口，采用硬膜外导管(F3)引导，注水扩张射精管口进入射精管和精囊，然后镜检双侧精囊，并对其病变进行相应处理。经射精管自然通道入径精囊镜技术的难点主要是寻找辨认射精管开口以及如何进入射精管。由于射精管开口存在诸多变异且狭小，术中往往难以找到开口而导致进镜困难，这也是自然腔道精囊镜技术学习曲线较长的重要原因。初学者采用该方法进镜过程中很容易出现假道而导致精囊镜检失败，少数患者术中可出现射精管副损伤导致术后继发射精管梗阻。笔者经验是先在前列腺小囊两侧找到射精管开口后试行插入硬膜外导管，然后置入细输尿管硬镜，嘱助手应用注射器加压注水扩张射精管引导进镜。随着经验的积累，绝大多数患者都可采取该方法顺利完成手术。
多数患者射精管开口位于前列腺小囊开口两侧的5点和7点处，距离前列腺小囊约2~5mm，少数开口于前列腺小囊内。许多顽固性血精患者射精管开口周围黏膜充血水肿隆起，中间凹陷处多为射精管开口，此时可应用导管加压注水扩张射精管开口，沿射精管走形缓慢推进精囊镜多可进入射精管。一旦进入射精管，在导管引导下一般均可顺利进入精囊。经射精管精囊镜检应先观察射精管有无狭窄或扩张，精囊壁黏膜炎症程度及出血情况、囊腔内精液颜色及有无血块、结石和新生物，或其它解剖异常如囊肿等。顽固性血精患者多可在一侧或两侧精囊内见到暗红或褐色乳胶状血性精囊液，精囊黏膜呈慢性炎症改变，部分患者囊腔内可见小结石或机化的血块等。持续性或复发性血精症患者精囊镜检多为精囊或前列腺小囊积血所致，活动性出血极其罕见。精囊镜检术中若不慎损伤射精管及精囊黏膜，可引起出血而导致视野不清，此时可退镜，待出血自行止住，然后冲出血块即可继续镜检。血精病史较长者多伴有精道结石形成，体积较大的精道结石多位于前列腺小囊或射精管行程处，结石多是引起血精反复发作的重要原因。较大结石可采用钬激光将结石击碎，然后用套石网篮取出，同时注水冲出碎石渣。精道结石碎片一定要取净，以免结石残留导致术后血精复发。若术中精囊镜检疑有肿瘤或结核可能，则钳取病变组织送病理检查。
部分患者术中可能难以找到射精管开口而无法进镜至射精管。此时助手可按摩精囊，镜下见到血性精囊液流出，即可找到射精管开口。少数患者射精管可能由于反复感染破溃而直接进入前列腺小囊，此时可经前列腺小囊直接进入射精管和精囊。
若上述办法尝试均未成功，则可应用电切镜切开射精管开口以显露两侧射精管，射精管切开后多可顺利进镜至精囊。
3经射精管自然腔道精囊镜技术应用前景展望精囊镜技术是诊治精道远端疾病特别是顽固性血精症和射精管狭窄或梗阻引起相关病变的有效手段。由于射精管开口本身狭小且存在诸多变异，开展精囊镜技术需要术者具有熟练的内镜操作技巧和经验，因此学习曲线相对较长。笔者早期有部分患者因术中寻找射精管开口和进入射精管困难，而采用经前列腺小囊戳孔或切开射精管开口进入，经过长期随访，少数患者分别在术后数月出现血精复发和其它并发症。因此我们在积累一定经验后，逐渐采用经射精管自然通道精囊镜技术，并在临床实践中得以普遍实施[8]。尽管该方法对于某些患者，手术时间可能相应延长，但若遵循内镜技术自然腔道无损伤原则，术后几乎无并发症发生，而且手术疗效得到大幅提高，病人获益非常明显。
精囊镜技术是近年来在泌尿男科领域逐渐开展并在少数医疗中心得以发展的新技术。但由于该技术学习曲线相对较长，对于初期开展该技术的学者，术中可能存在进镜困难、精道副损伤而导致精囊镜检失败。除此之外，血精本身发病率也不高，而且多可自愈或治愈，因此病情进展为复发性或持续性血精而需外科干预的患者少之又少，因此医院医生广泛开展精囊镜手术。医院尽管开展了该技术，但手术病例数少，由于得不到良好的培训，手术疗效就可能受影响。
精囊镜作为近年来兴起的一项新技术，其适应证、操作方法、手术技巧和疗效评价等，还处在探索和经验积累时期，尚有待进一步完善和发展。随着设备改进，往后若能有更为纤细的内窥镜研发和推出，加之手术技巧的进一步提高和实践经验的积累，精囊镜技术特别是经射精管自然腔道精囊镜技术在诊治精道远端疾病的临床应用将有望进一步拓展，其应用前景也将更加广阔。
参考文献
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