01
病例一
病例摘要
一般情况
患者，女，61岁
主诉
发现腹腔积液2个月。
现病史
患者于-06因“子宫脱垂”医院，行腹部彩超发现腹盆腔积液，脾脏多发囊实性结节，实验室检查示CEA24.54ug/L（0-5）；CA-.38U/mL（0-30）；CA-.93U/mL（0-30）。腹部CT及MRI检查示：腹盆腔积液，腹膜增厚，腹膜多发强回声结节，脾周积液，脾脏多发囊性病灶。胃镜、肠镜未见异常。
既往史
无特殊。否认手术史。
入院查体
心肺腹未及明显阳性体征。
辅助检查
肿瘤标志物：CA-.11U/mL↑；癌胚抗原8.45ng/mL↑；CA-.10U/mL↑。
生化全套37项：阴离子间隙6.3mmol/L↓；乳酸2.60mmol/L↑；白蛋白(溴甲酚绿法)38.10g/L↓；甘油三酯1.83mmol/L↑；载脂蛋白A10.94g/L↓。
尿常规化学+有形成分分析：红细胞40.0/uL↑；红细胞(高倍视野)7.3/HPF↑；白细胞.0/uL↑；白细胞(高倍视野)29.5/HPF↑；鳞状上皮细胞61/uL↑。
血常规：血红蛋白g/L。
腹部CT及MRI：腹盆腔积液，腹膜增厚，腹膜多发强回声结节，脾周积液，脾脏多发囊性病灶。
讨论问题
1、可能的诊断是？
2、下一步诊疗计划？
02
病例二
病例摘要
一般情况
患者，女，66岁
主诉
腹胀1个月。
现病史
患者1月前无明显诱因出现腹胀，呈持续性全腹胀，排气后可稍缓解，无寒战、发热，无呕血、黑便，无皮肤巩膜黄染，无厌油腻饮食，无乏力、盗汗。就诊于我院门诊，行腹部超声提示腹腔积液，最深处4.3cm，妇科彩超未见明显病变。口服奥美拉唑及枸橼酸莫沙必利后无明显缓解。患者自发病以来，精神、食欲、睡眠良好，大便干结，小便正常，体重近期无明显变化。
既往史
高血压病史10余年，血压最高/80mmHg，平素口服施慧达，血压控制在/70mmHg左右。8年前诊断为2型糖尿病，平素口服格华止。3年前发现甲状腺结节，穿刺未见癌细胞，外院诊断桥本氏病可能，未予特殊治疗。2年前发现颈动脉斑块，口服阿托伐他汀钙片治疗。
入院体检
无黄疸，浅表淋巴结未及肿大，心肺无殊。腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张。全腹未及压痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性。腹部未及触及异常包块。腹部叩鼓音，移动性浊音阳性。肝区、双肾区未及叩击痛。肠鸣音3次/分。双下肢未及明显凹陷性水肿。
辅助检查
腹部B超（-09-26）：腹腔积液，肝胆胰脾双肾未见明显异常。
TVS（-09-27）：妇科未见明显异常.
胃镜（-09-30）：非萎缩性胃炎伴胃窦糜烂。
血清肿瘤标志物（-10-03）：均正常。
肺部CT（-10-08）：两肺多发小结节，随诊，两肺多发陈旧性肺结核，冠脉钙化，甲状腺病变。
腹盆腔CT（-10-10）：腹腔弥漫占位，考虑腹膜多发种植转移病变，累及肝被膜；累及肠系膜肠间隙，大网膜，盲肠远端周围囊实性病变，病变来源于阑尾病变？
心脏彩超（-10-12）：静息状态下左室舒张功能减低。
肠镜（-10-12）：直肠粘膜糜烂溃疡。
腹腔穿刺（-10-22）：腹水性质淡黄色清亮，腹水病理（腹水液基细胞学检测）查见肿瘤细胞。
初步诊断
腹膜继发恶性肿瘤：恶性间皮瘤？腹膜假粘液瘤？卵巢恶性肿瘤？阑尾恶性肿瘤？恶性腹腔积液肝继发恶性肿瘤非萎缩性胃炎甲状腺结节：桥本氏病？两肺结节陈旧性肺结核2型糖尿病冠状动脉钙化高血压病2级
讨论问题
1.可能的诊断？
2.还应完善的检查？
3.下一步治疗？
03
病例三
病例摘要
一般情况
患者，女，67岁
主诉
腹胀1个月。
现病史
患者-05-25因“糖尿病”住院查腹部彩超发现腹腔积液，当时无腹胀，无恶心、呕吐，无发热，无咳嗽、咳痰，无胸闷、憋气等不适。年06月13医院，诊断为：腹腔积液。查血常规、肝功、肾功正常。查血清CEA1.49ug/L，AFP2.73ug/L，CA-.96U/ml，CA-.93U/ml，CA-.75U/ml，CA.U/ml，CYFRA21-11.77ng/ml，NSE15.50ng/ml，SCC0.7ng/ml，绒毛膜促性腺激素β亚单位1.87U/L。查腹部增强CT：腹腔积液，网膜区可疑结节改变。-07-17查PET/CT：1、大网膜弥漫轻度增厚，未见异常代谢，考虑良性可能；腹盆腔积液。2、脂肪肝；副脾结节；宫腔内节育器。3、双侧腋窝多发小淋巴结，无异常代谢，考虑良性。建议定期复查。-10-27再医院，查腹部超声腹腔内可见游离液体，最大深度约5.1cm。-11-01医院在超声引导下行腹腔积液穿刺置管引流术，引出淡黄色液体，查腹水常规：浆膜腔积液细胞总数×/L，浆膜腔积液白细胞数×/L，浆膜腔积液比重1.，浆膜腔积液蛋白定性试验阳性。余阴性。腹水生化：腹水蛋白45.7g/L，腹水糖19.5mmol/L，腹水氯化物mmol/L。抽取腹腔积液ml送病理检查，病理诊断：涂片见轻度异型细胞团，见乳头状结构，考虑肿瘤细胞，考虑如下：首先考虑间皮瘤；其次交界性肿瘤；低度恶性腺癌不能除外，建议试做免疫组化进一步明确诊断。病理诊断补充报告；结合免疫组化，倾向为间皮瘤可能，免疫组化不特异（间皮标记Calretinin（+），D2-40（弥漫+），WT-1（+）；PAX-8（+），CK5/6（少数+）；因妇科PAX-8（+），妇科来源的肿瘤不能完全除外）。请结合临床，必要时活动确诊，以术后手术标本诊断为准。为进一步诊治-12-12来我院外科门诊，诊断为“腹水查因：间皮瘤？原发性腹膜癌？卵巢恶性肿瘤？”，建议住院治疗。患者自发病以来，精神、睡眠、饮食好，无腹胀、纳差、发热等不适主诉，大小便基本正常。体重无明显变化。
既往史
糖尿病病史约20年，现规律皮下注射门冬胰岛素30早25U，晚32U。高血压病史2年余，现规律口服富马酸比索洛尔片5mg口服一日一次。否认“冠心病”等慢性其他病史，否认“肝炎、结核”等传染病史。否认重大外伤史，否认手术史。否认输血史。否认药物、食物过敏史。预防接种史不详。
入院体检
腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁浅静脉曲张。肝脾肋下未触及，腹软，全腹无压痛、反跳痛，无肌紧张，全腹未触及明显包块。肝、脾区、双肾区无叩击痛，肝肺浊音界存在，移动性浊音阳性。肠鸣音正常，约6次/分钟。
辅助检查
PET/CT检查（-07-17）：1、大网膜弥漫轻度增厚，未见异常代谢，考虑良性可能；腹盆腔积液。2、脂肪肝；副脾结节；宫腔内节育器。3、双侧腋窝多发小淋巴结，无异常代谢，考虑良性；余躯干及脑部PET/CT检查未见明显异常代谢征象。
腹腔积液病理诊断（-11-11）：涂片见轻度异型细胞团，见乳头状结构，考虑肿瘤细胞，考虑如下：首先考虑间皮瘤；其次交界性肿瘤；低度恶性腺癌不能排除，建议结合临床，建议试做免疫组化进一步明确诊断。
病理诊断补充报告（-12-06）：结合免疫组化，倾向为间皮瘤可能，免疫组化不特异（间皮标记Calretinin（+），D2-40（弥漫+），WT-1（+）；PAX-8（+），CK5/6（少数+）；因妇科PAX-8（+），妇科来源的肿瘤不能完全除外）。请结合临床，必要时活动确诊，以术后手术标本诊断为准。免疫组化结果：P16（少数+），PR（-），ER（-），WT-1（+），p53（-），D2-40（弥漫+），Calretinin（+），Syn（-），CD56（-），Ki-67（5%+），Vimentin（-），CK（+），Disemin（-），CEA（-），PAX-8（+）。补做免疫组化结果：CK7(+)，CK5/6（少数+）。
初步诊断
恶性腹腔积液：恶性间皮瘤？原发腹膜癌？结肠恶性肿瘤？2型糖尿病高血压
讨论问题
1、可能是良性腹水还是恶性腹水？需要做哪些检查？
2、如为恶性腹水，如何查找间接或直接肿瘤证据？
3、找到肿瘤间接或直接证据后，下一步如何治疗？手术或化疗该如何选择？
主办：外科教研室
编校：翟喜超、安鲁彪、金晓军、孟畅
编辑：郭溥琼
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